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城乡居民基本医疗保险制度政策解读

来源:阿坝州人力资源和社会保障局  文号:无  点击数:323  更新时间:2017-03-31 09:31:22

  

新的城乡居民基本医疗保险制度,是在原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的基础上整合而成,概括起来该制度具有如下主要特点(即“1234”:建成一个系统、实行两档缴费、执行三个目录、规范四项待遇)。

(一)建设一个系统

将原各自单独运行的两项制度整合成一个制度,并将两个信息系统整合为一个信息系统,实行统一的信息化管理,构建延伸到乡、村的信息网络系统。新政策全州实现七个统一:即统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一信息系统、统一基金管理和目标考核。

(二)实行两档缴费

根据国家实行差别化缴费要求,综合考虑基金支付和群众承受能力,参照省内外绝大多数地区的普遍做法,设立两个档次缴费,标准为:一档150元、二档300元。实行待遇与缴费水平挂钩,体现权利与义务对等,特别是将过去按身份参保,变为自主选择缴费,较好地彰显了科学性和公平性。

另外,考虑长期在我州务工、经商人员的医疗保险需求,州外户籍人员参加我州居民医保也给予明确。对复员退伍、刑满释放等特殊原因须在中途参保的,也明确了相关规定。

(三)执行三个目录

整合前城居保和新农合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围均不同。整合后,城乡居民均统一执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》三个基本目录,把原新农合药品目录1200余种扩大到基本医疗药品目录2400余种,医疗费用报销范围明显扩大,医疗保障水平总体提高。

(四)规范四项待遇

一是规范住院医疗待遇。住院报销起付线、报销比例等相关指标向基层医疗机构倾斜,参保人员在住院费用报销比例总体有所提高。为此,我们通过差别化支付比例和起付线,引导参保人根据病情合理就医、就近就医,避免小病也向大医院集中。住院报销比例体现了向基层、向州内医疗机构倾斜的原则,州内、州外同级医疗机构报销比例最大差距为20%,一级医疗机构与三级医疗机构报销比例最大差距为30%,医院级别越高,报销比例则相应降低。起付线同样体现了向基层、向州内医疗机构倾斜,州内、州外同级医疗机起付线最大差距为300元,一级医疗机构与三级医疗机构最大差距为850元,医院级别越高,起付线越高。另外,我们还统一了最高支付限额,将原城居保最高支付限额11.1万元调整到15万元。

整合前定点医疗机构不一致,整合后执行统一定点医疗机构新农合州外定点医疗机构从51家扩大到300余家。需要指出的是,我们必须按照“宽进、严管、淘汰”的原则,加强定点医疗机构的监管。

二是规范门诊特殊疾病和慢病待遇。完善原城居保和新农合慢性疾病和特重大疾病管理,扩大了病种范围,确定了全州18种慢性疾病和24种特重大疾病。

三是规范门诊统筹待遇。门诊统筹不建立个人或家庭账户由医疗机构先行垫付,按季度结算避免参合群众集中购药、套现现象发生,更加切合当前社会实际。

四是配套制定医疗扶贫政策。按照州委州政府精准扶贫的要求,贯彻落实好医疗扶贫相关政策,切实解决建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫及高额医疗费用负担,将个人负担控制在10%以内。

【责任编辑】:金友祥
【审核人】:马吉凤