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关于印发《阿坝州职工基本医疗保险门诊特疾病管理办法》的通知

来源:阿坝州人力资源和社会保障局  文号:阿州人社发〔2018〕3号  点击数:0  阿州人社发〔2018〕3号更新时间:2018-01-20 11:54:27

  

各县(市)、卧龙人力资源和社会保障局,财政局:

现将《阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发你们,请遵照执行。

 

 

阿坝州人力资源和社会保障局         阿坝州财政局

                                    2018年1月19

 


 

阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

 

第一章  总则

第一条  为保障我州参保人员的基本医疗保险待遇,加强和规范门诊特殊疾病的管理,制定本办法。

第二条  本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我州职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的慢性疾病和重特大疾病。

第三条  参加我州职工基本医疗保险的人员,所患疾病在本办法规定门诊特殊疾病病种范围内的,均可申请办理门诊特殊疾病认定,经认定符合条件的可享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条  门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则:

(一)保基本、保大病;

(二)客观真实、科学规范、合理有效;

(三)保障水平与基金收支平衡相适应。

第五条  人力资源社会保障部门负责门诊特殊疾病管理工作。州医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病综合业务管理和指导工作。县(市、区)医疗保险经办机构负责经办辖区内的门诊特殊疾病的认定、经办和结算业务工作。

 

第二章  门诊特殊疾病范围

第六条  门诊特殊疾病按病种分慢性疾病和重特大疾病两类,将下列病种纳入门诊特殊疾病管理:

(一)慢性疾病

1.高血压病;2.糖尿病;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.肝硬化;5.甲状腺功能亢进症或减退症;6.系统性红斑狼疮;7.类风湿关节炎;8.慢性肺源性心脏病;9.精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执型精神障碍);10.脑血管意外后遗症;11.慢性病毒性肝炎;12.结核病;13.帕金森病;14.再生障碍性贫血;15.风湿性心脏病;16.高原性心脏病;17.痛风;18.肾病综合征;19.干燥综合症;20.癫痫;21.硬皮病;22.阿尔茨海默病;23.特发性血小板减少性紫癜;24.强直性脊柱炎;25.重症肌无力;26.视网膜黄斑病变。

(二)重特大疾病

1.恶性肿瘤;2.慢性肾功能衰竭;3.肾、肝移植术后的抗排斥治疗。

第三章  认定管理

第七条  申请门诊特殊疾病认定的参保人员,应在纳入基本医疗保险协议管理范围内的二级乙等以上医疗机构进行诊断,并向参保所在地的医疗保险经办机构提供以下资料:

(一)《阿坝州门诊特殊疾病认定申请表》(见附件1);

(二)本人身份证和社保卡复印件;

(三)近6个月以内医疗机构出具的疾病诊断证明书(加盖公章),与申报病种相应的检查报告等材料。

第八条  医疗保险经办机构制定门诊特殊疾病认定流程、成立门诊特殊疾病审核认定小组,严格按照《阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》(见附件2)进行审核认定,并将审核认定符合条件的人员信息录入金保工程信息管理系统。

 

第四章  待遇支付

    第九条  核定享受门诊特殊疾病待遇的参保人员,享受待遇时间自审核认定之月起按月计算。

第十条  门诊特殊疾病实行有效年限管理,费用按年度报销,具体报销标准为:

(一)慢性疾病门诊医疗费用不设起付线,报销比例为70%。可申请多个病种,单病种年度内最高支付限额为3000元,两种及以上病种年度内最高支付限额为5000元。

(二)重特大疾病门诊医疗费用不设起付线,报销比例为90%,可申请多个病种,年度最高支付限额为6万元。

超过重特大疾病门诊医疗费最高支付限额以上的门诊医疗费用,年度内计算一次二级医疗机构住院起付线,报销比例为90,支付门诊特殊疾病和住院医疗费用合并计算,年度内不超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

第十一条  享受门诊特殊疾病待遇的参保人员使用符合政策范围内的特殊诊疗治疗项目、特殊医用材料和乙类药品个人不先行自付,按基本医疗保险有关规定纳入统筹基金报销

在职人员的门诊特殊疾病医疗费用符合基本医疗保险政策范围的医疗费不冲销个人账户,纳入统筹基金按比例支付。

第十二条  参保人员在联网协议管理医疗机构发生的符合门诊特殊疾病的医疗费用,符合基本医疗保险基金支付的部分,由医疗机构与医疗保险经办机构结算;属于个人负担的部分,由个人与医疗机构结算。

第十三条  参保人员在协议管理非联网结算医院发生的门诊医疗费用由个人全额垫付,按季度持财政部门制作或监制的医疗服务收费专用发票、复式处方、检查报告单、治疗清单等凭证到参保地医保经办机构申请审核结算。

第十四条  一个自然年度的门诊特殊疾病补助报销截止时间为次年331日,逾期不予受理。

第十五条  有下列情形之一的,不予报销门诊特殊疾病医疗费用:

(一)医疗保险经办机构审核认定之前的门诊医疗费用;

(二)非协议管理医疗机构发生的门诊医疗费用;

(三)超过《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的门诊医疗费用;

(四)与申报认定门诊特殊疾病不相符的治疗、用药和检查、材料等费用;

(五)已申报认定门诊特殊疾病的参保人员如因病情需要住院治疗的,在住院医疗期间发生的门诊医疗费用。

第十六条  下列情形停止享受门诊特殊疾病待遇:

(一)医保关系转出州外的;

(二)死亡的;

(三)经治疗痊愈的;

(四)在住院待遇享受期的。

第十七条  医保经办机构应定期或不定期的对纳入门诊特殊疾病管理的参保人员进行病情确认工作。对查实有弄虚作假、冒名顶替以及其它违规行为者,统筹基金不予支付。已经支付的由医保经办机构责令退还,并且自查实之日起取消其享受门诊特殊疾病待遇的资格。

 

第五章  附则

第十八条  门诊特殊疾病病种实行动态管理,门诊特殊疾病病种由州人力资源社会保障部门会同财政等相关部门根据职工基本医疗保险基金收支及相关政策规定适时调整,并向社会公布后执行。

第十九条  本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

    第二十条  本办法从201811起执行,有效期5年。原阿坝州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理相关政策同时废止。国家、省有新规定的按新规定执行。

 

附件:1.阿坝州门诊特殊疾病认定申请表

      2.阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范


附件1

阿坝州门诊特殊疾病认定申请表

姓名

 

性别

 

年龄

 

人员类别

在职/退休

单位名称

 

 

个人社保编码

 

 

就诊医院

 

 

就诊科别

 

医院级别

 

申请病种

 

 

 

 

 

 

 

申请病种的主要诊断依据及治疗方案:

 

 

 

 

1.主要病史和体征:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.相关辅助检查:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.治疗方案:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

科主任意见:

 

 

 

 

 

 

主诊医师职称:  

 

 

主诊医师(签名):

 

单位意见:

 

 

医院职能部门意见:

 

 

签名:

 

 

 

         日(章)

 

 

     

 

 

 

 

单位意见:

医保局审核意见:

 

经审核,

 

纳入门诊特殊疾病管理。

            日(章)

                日(章)

                     

说明:此表一式三份(附有关检查报告单),经医保局审核后由医保局、单位和个人各存一份


附件2

 

阿坝州职工基本医疗保险门诊特殊疾病

认定标准和诊疗范围

 

一、慢性疾病

(一)高血压病

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.符合WHO高血压临床诊断标准中的Ⅱ级高血压、Ⅲ级高血压患者; 

3.心、脑、肾等靶器官损害的有关实验室检查阳性结果:心脏彩超、心电图、肾功、头部CT等。 

〔诊疗范围〕

1.抗高血压药物治疗;

2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

(二)糖尿病

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L (126mg/dl)。非同一天血糖检测2次以上。


〔诊疗范围〕

1.口服降糖药和胰岛素治疗;

2.诊疗期间的相关检查。

(三)冠状动脉粥样硬化性心脏病

〔认定标准〕

1.发生心绞痛,并经心电图证实和有相关住院资料;

2.有明确急性心肌梗塞病史,并有心电图证实、心肌酶或心肌坏死标记物增高登住院资料;

3.超声心动图或核素扫描证实有相关心肌缺血;

4.以往冠脉造(显)影阳性,狭窄≥50%

5.有心脏增大,心律衰竭或心律失常,且冠脉造(显)影阳性,狭窄≥50%

6.已做冠脉搭桥手术或支架植入手术者,需提供该次住院的病情证明书和相关检查复印件。

具备以上6条之一者,可认定。

〔诊疗范围〕

1.诊疗期间的相关检查;

2.药物治疗;

3.经皮冠状动脉介入治疗;

4.冠状动脉旁路移植术。

(四)肝硬化

〔认定标准〕

1.相关慢性肝病病史资料;

2.有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现;

3.肝功能检查异常;

4.影像学检查(如B超、CTMRI)结果有符合肝硬化表现。

〔诊疗范围〕

1.保肝药物治疗;

2.相关的对症治疗和并发症的治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

(五)甲状腺机能亢进症或减退症

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.具有典型的甲亢或甲减的临床症状和体征;

3.甲状腺功能检查如T3T4TSH、甲状腺摄I131率等符合甲状腺功能亢进或低下的改变。

〔诊疗范围〕

1.抗甲状腺药物或甲状腺激素治疗;

2.放射性I131治疗;

3.对症治疗;

4.诊疗期间相关检查。

(六)系统性红斑狼疮

〔认定标准〕

1.提供三级医院的病情证明书和相关实验室检查报告单;

2.具有以下4项以上者,可诊断系统性红斑狼疮(SLE):

颧部红斑;盘状狼疮;光敏感;口腔溃疡;关节炎:非侵蚀性关节炎;浆膜炎:胸膜炎或心包炎;神经系统病变:癫痫发作或精神症状;肾病变:蛋白尿>0.5g/d或尿细胞管型;血液系统异常:溶血性贫血或血白细胞减少或血小板减少淋巴细胞绝对值减少;免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗dsDNA抗体阳性或抗Sm抗体阳性;抗核抗体阳性。

〔诊疗范围〕

1.糖皮质激素和免疫抑制剂药物治疗;

2.并发症的治疗;

3.对症治疗;

4.诊疗期间相关检查。

(七)类风湿性关节炎

〔认定标准〕

1.晨僵持续至少1小时(每天),病程至少6;

2.3个或3个以上关节肿,至少6;

3.腕、掌指关节、近端指关节肿,至少6;

4.对称性关节肿,至少6周;

5.有皮下结节;

6.X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);

7.血清类风湿因子含量升高;

具有上述7项中4项以上者即可认定。

8.提供二级以上医院出具的病情证明书和相关检查报告单。

〔诊疗范围〕

1.抗风湿性药物治疗;

2.激素及免疫抑制剂治疗;

3.中医治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

(八)慢性肺源性心脏病

〔认定标准〕

1.有慢性支气管炎、肺气肿、其它肺胸疾病或肺血管疾病史;

2.有符合该病的临床症状和体征;

3.X线胸片、心电图、心脏彩超检查有肺动脉高压、右心室增大肥厚的征象。

〔诊疗范围〕

1.诊疗期间的相关检查;

2.控制感染;

3.改善呼吸功能;

4.酸碱失衡及电解质紊乱的纠正;

5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

(九)精神类疾病(精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍) 

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.符合《CCMD3中国精神障碍分类与诊断标准》;

3.病期至少持续三个月以上;

4.提供三级精神病专科医院或三级综合性医院精神病专科出具,由副主任医师以上签署的病情证明书。

〔诊疗范围〕

1.抗精神病的相关药物治疗;

2.相关对症治疗;

3.诊疗期间相关检查。

(十)脑血管意外后遗症

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.有急性脑血管病史并经CTMRI证实;

3.临床表现有如下症状:肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下;语言障碍,吐字不清或智力障碍;相关临床表现,如高血压、风心病等。

〔诊疗范围〕

1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、抗凝、抗血管硬化、改善脑功能缺损等);

2.后遗症的对症治疗;

3.诊疗期间相关检查。

(十一)慢性病毒性肝炎

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.肝炎病毒标志物检查阳性;

3.肝功能检查异常。

〔诊疗范围〕

1.抗病毒、保肝类药物治疗;

2.诊疗期间相关检查。

(十二)结核病

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.影像学检查及结核菌检查,符合结核病的诊断标准;

3.其他相关检查:如内窥镜检查、血清学检查、病理学检查、脑脊液检查等,支持结核病诊断。

〔诊疗范围〕

1.抗结核药物治疗;

2.诊疗期间的相关检查。

(十三)帕金森病

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.具有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势反射障碍四项临床症状中的两项或以上者;

3.出具神经专科医师确认的病情证明书。

〔诊疗范围〕

1.抗震颤麻痹药物治疗;

2.相关的对症治疗;

3.诊疗期间相关检查。

(十四)再生障碍性贫血

〔认定标准〕

1.有三级医院明确诊断的病情证明及相关病史资料;

2.相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准:

1)全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;

2)骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低;

3)骨髓小粒非造血细胞增多;

4)骨髓活检等检查显示造血组织减少,脂肪组织增加;

5)除外其他引起全血细胞减少的疾病。

〔诊疗范围〕

1.药物治疗(包括雄激素,免疫制剂,造血细胞因子等);

2.输血、止血及控制感染等对症治疗;

3.诊疗期间相关检查。  

(十五)风湿性心脏病

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.心脏彩超检查有风心病特异性瓣膜改变。

〔诊疗范围〕

1.诊疗期间的相关检查;

2.无症状期的风湿性心脏病的治疗;

3.风湿性心脏病的手术治疗;

4.风湿性心脏病并发症的治疗。

(十六)高原性心脏病

〔认定标准〕

1.有较长的高原工作生活史;

2.具有高原性心脏病的临床表现;

3.有肺动脉高压征象,经心电图、心脏彩超或X线胸片检查证实;

4.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。

〔诊疗范围〕

1.诊疗期间的相关检查;

2.一般治疗;

3.氧疗;

4.强心及利尿有心力衰竭者宜选用强心剂;

5.降低肺动脉压;

6.抗生素治疗;

7.脱离高原环境。

(十七)痛风

〔认定标准〕

1.相关病史有反复发作的急性关节炎;

2.血尿酸测定证实有高尿酸血症,一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)

3.滑囊液检查或痛风石内容物检查证实有尿酸盐结晶,或受累关节X线摄片符合痛风的X线特征。

具备上述第1项,加上第2项或第3项之一者,可认定。

〔诊疗范围〕

1.诊疗期间的相关检查;

2.手术治疗;

3.对症治疗。

(十八)肾病综合征

〔认定标准〕

1.尿蛋白>3.5g/天;

2.血浆白蛋白≤30g/L

3.肾脏穿刺病理活检提示:原发性肾病综合征;

4.三级甲等医院提供的①24小时尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平检查报告;

5.三级甲等医院提供的肾脏穿刺病理检验报告;

6.三级甲等医院的疾病诊断证明书。

符合12条或单独具备345条者,可认定。

〔诊疗范围〕

1.诊疗期间相关检查;

2.利尿消肿;

3.减少尿蛋白;

4.糖皮质激素治疗;

5.细胞毒性药物;

6.免疫抑制剂。

(十九)干燥综合症

〔认定标准〕

1.血清抗干燥综合症-A-抗体(SSA)(+)或血清抗干燥综合症-B-抗体(SSB)+)或抗核抗体(ANA)>1320同时类风湿因子阳性;

2.眼科确诊干眼症(角膜染色>4分)或泪液分泌试验≤5mm/5min为阳性);

3.唇腺活检示涎腺淋巴细胞灶性聚集浸润≥1/4m1灶>50个淋巴细胞);

同时符合以上123条件者。

〔诊疗范围〕

1.诊疗期间相关检查;

2.激素类药物治疗;

3.免疫抑制剂和免疫激活剂治疗;

4.物理疗法。

(二十)癫痫

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.脑电图、相关影像及实验室检查支持本病诊断;

3. 提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。

〔诊疗范围〕

1.抗癫痫药物治疗;

2.镇静催眠、抗焦虑药物治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

(二十一)硬皮病

〔认定标准〕

1.四肢远端,面、颈或躯干部皮肤硬化;

2.①指(趾)皮肤硬化,②指部点状凹陷性疤痕,③双侧肺底部纤维化。

具备以上12中的两项者;

3.提供三级医院风湿免疫专科的病情诊断证明书。

〔诊疗范围〕

1.诊疗期间相关检查;

2.针对血管及改善微循环的药物;

3.糖皮质激素及免疫抑制剂。

(二十二)阿尔茨海默病

〔认定标准〕

1.符合器质性精神障碍的诊断标准; 

2.全面性智能性损害:A、记忆损害(学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损),B、至少存在以下1项认知功能损害:失语(言语障碍)、失用(运动功能正常但不能执行有目的的活动)、失认(感觉功能正常但不能识别或区分感知对象)、执行功能障碍(如:计划、组织、推理和抽象思维能力);

3.2A2B项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害,并显著低于病前水平;

4.缓慢起病,认知功能进行性下降;

5.排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆;

6.认知功能损害不是发生在谵妄期;

7.认知功能障碍不能用其他轴Ι的精神障碍(如抑郁症和精神分裂症)解释;

8.提供三级医院副主任医师以上签署的病情证明书。

符合上列4条标准者,可认定。

〔诊疗范围〕

1.与递质障碍有关的治疗;

2.增强乙酰胆碱合成和释放的突触前用药如胆碱和卵磷脂;

3.限制乙酰胆碱降解以提高其活性的药物如毒扁豆碱;

4.突触后用药即胆碱能激动剂;

5.改善脑循环和脑代谢;

6.诊疗期间相关检查。

(二十三)特发性血小板减少性紫癜

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.至少两次化验检查血小板减少,出血时间延长,抗血小板抗体增高;

3.脾脏不增大或仅轻度增大;

4.骨髓巨核细胞增多或正常,伴有成熟障碍;

5.排除其他继发性血小板减少症。

〔诊疗范围〕

1.肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂治疗;

2.静脉输注丙种球蛋白和输血支持治疗;

3.中医药治疗;

4.诊疗期间相关检查。

(二十四)强直性脊柱炎

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.临床标准:

1)腰痛晨僵3个月以上;

2)腰椎活动面和矢状面活动受限;

3)胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

3.影像学检查:双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。

〔诊疗范围〕

1.药物治疗;

2.疼痛的对症治疗;

3.治疗期间的相关检查。

(二十五)重症肌无力

〔认定标准〕

1.三级医院病情证明及相关病史资料;

2.有眼皮下垂、视力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼无力、饮水呛咳、颈软、抬头困难等典型临床症状;

3.抗胆碱酯酶药物试验阳性;

4.血清抗AchR抗体阳性;

5.肌电图报告支持重症肌无力。

具备上述第1项,第2项加上第345项之一者,可认定。

〔诊疗范围〕

1.抗胆碱酯酶、糖皮质激素、免疫制剂等药物治疗;

2.对症治疗;

3.治疗期间的相关检查。

(二十六)视网膜黄斑病变

〔认定标准〕

1.相关临床表现;

2.眼底荧光血管造影检查;

1)色素上皮脱离;

2)色素上皮脱离伴神经上皮脱离;

3)单纯的神经上皮脱离;

3.二级甲等眼科专科医院及以上的医疗机构出具的病情证明。

具备上述第1项或第3项,加上第2项中的任意一项,可认定。

〔诊疗范围〕

1.药物治疗;

2.治疗期间的相关检查。

二、重特大疾病

(一)恶性肿瘤

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.病理组织学和(或)细胞学检查的确认报告;

3.影像学检查:在临床符合肿瘤诊断的基础上,结合相关影像学检查的阳性结果作出的诊断。如仅凭影像学诊断,须经副主任医师以上(含副主任医师)的医师作出。

具备上述第1条加第2条或第3条者,可认定。

〔诊疗范围〕

1.放射治疗;

2.化学药物抗肿瘤治疗;

3.综合治疗;

4.并发症治疗;

5.诊疗期间相关检查。

(二)慢性肾功能衰竭

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.临床表现符合慢性肾功能衰竭的症状:少尿、无尿、浮肿、高血压、贫血、水电解质酸碱平衡失调等;

3.相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的诊断标准(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明显高于正常,肾小球滤过率GFR<25ml/min)

〔诊疗范围〕

1.腹膜透析、血液透析;

2.透析治疗期间的相关药品、检查;

3.原发性疾病及并发症的药物治疗。

(三)肾、肝移植术后的抗排斥治疗

〔认定标准〕

1.相关病史资料;

2.三级医院进行肾、肝移植手术成功的当次出院证明书、手术记录复印件。

〔诊疗范围〕

1.抗排异药物治疗及治疗期间并发症的治疗;

2.诊疗期间相关检查。

 

【责任编辑】:金友祥
【审核人】:马吉凤